行政复议申请书

申请人：姓名         性别          年龄            身份证号码        职业          

地址           

被申请人：                                 

申请人因不服被申请人     年    月    日作出的     具体行政行为，向      机关提出复议申请，要求      。

事实及理由：                                                               

此致

(受理复议申请的行政机关)

附件：1．申请人身份证明材料

2．申请复议的具体行政行为复印件

3.申请书副本   份；

4.证据   份。

申请人：(签名或盖章)

年 月 日